Si eres médico o fisioterapeuta dedicado al mundo de la rodilla y del ligamento cruzado anterior (LCA), seguro que estás al tanto de la publicación que Stephany Filbay lanzaba en junio de 2023 sobre la posibilidad de que el LCA cicatrice a través de un protocolo con ortesis: el Cross Bracing Protocol (CBP). Incluso también si eres paciente que ha sufrido esta lesión y has leído alguna de las muchas publicaciones en redes sociales que te preguntan si sabías que el LCA puede cicatrizar y te animan a leer esto.

En los meses que han pasado después de esta publicación es mucho lo que se ha hablado, comentado, analizado, dudado e, incluso, y juzgado su contenido. Hilos de Twitter y reels de Instagram nos han ofrecido el análisis de esta información en un minuto. Por ello, si quieres profundizar en ella, hoy te ofrecemos, en un formato que te llevará algo más de tiempo, el análisis detallado para que puedas ver la perspectiva completa de esta publicación y, así sí, poder formarte después tu propia opinión.

Por tanto, hoy te contaremos su historia, te pondremos en contexto, te explicaremos la investigación y sus resultados, y te comentaremos sus dudas y posibilidades en el presente y futuro.

PRIMERO: LA HISTORIA

Remontémonos a la Edad de Piedra. No, entonces no había operaciones ni ortesis, pero lo que es seguro es que había hombres y mujeres cavernícolas que también se rompían el LCA cuando iban a cazar mamuts o bajaban por una roca en busca de zonas donde recolectar. La rodilla se les hincharía, les dolería y tendrían dificultad para caminar. ¿Y qué harían cuando esto ocurriera? En estas condiciones es muy probable que se fueran a la cueva y descansaran con la rodilla inmóvil durante un tiempo para permitir la curación y volvieran a moverse después.

Esta hipótesis mirando a la antropología y a la naturaleza no es que se le ocurriera a Filbay, sino a dos traumatólogos australianos: Mervyn Cross y su hijo Tom. Mervyn padre, antiguo jugador de rugby y posterior médico, dedicó especial atención en su etapa de estudiante, allá por 1970, a la anatomía del LCA. Este interés se tradujo en que, cuando comenzó a operar, en la fase postquirúrgica sus pacientes mantenían la rodilla doblada a 90º sabiendo que esta posición sometería a la plastia a menor estrés. Cuando los materiales y técnicas quirúrgicas fueron avanzando, Mervyn abandonó esta práctica en favor de la movilización temprana.

No fue hasta 2014 que el destino, como en todo lo que ha de ser, intervino. El ya jubilado Mervyn Cross se encontraba en rehabilitación como paciente después de someterse a una cirugía de prótesis de rodilla cuando una tarde coincidió allí con Emma, la hija de la recepcionista de la clínica. Con 19 años Emma había roto su LCA jugando a netball y se encontraba en un mar de lágrimas por miedo a la operación. Fue entonces cuando Mervyn habló con su médico, que era precisamente su hijo Tom, y, con aquella premisa que aún estaba en su cabeza desde los 70, decidieron colocar una ortesis a Emma a 90º de flexión durante 4 semanas. Y, pasado ese tiempo, comprobaron que el LCA había cicatrizado.

A raíz de este caso, desde ese año hasta 2018, Mervyn y Tom Cross probaron esta intervención en 4 pacientes más, obteniendo el mismo resultado de éxito. El 5º fue Matt Dowsett, su propio nieto e hijo, que se rompió el LCA jugando a rugby mientras estudiaba medicina siguiendo la saga familiar.

Si estabas pensando que el CBP llevaba la palabra Cross por moda, por el Crossfit o el Cross Training, o por la Cross Education, ya de momento sabes que no es por eso, sino por los médicos Mervyn y Tom Cross. Matt Dowsett se unió después a la parte de investigación y es el segundo autor de la publicación de Filbay.

DESPUÉS: PASAR A LA INVESTIGACIÓN

En el año 2020, Tom Cross expone el resultado de los 16 primeros pacientes que llevaban tratados con este protocolo en la Sports Medicine Conference de Australia, convencido por los mismos de que merece estudiarse llevando a cabo una investigación formal. Fue entonces cuando fue presentado a la fisioterapeuta e investigadora Stephany Filbay de la Universidad de Melbourne.

Filbay había publicado en 2017 el ensayo KANON, una publicación pionera que analizaba los resultados obtenidos en pacientes con rotura de LCA que fueron asignados aleatoriamente a ser tratados sólo con rehabilitación o a cirugía reconstructiva. Imaginamos que fue un match instantáneo.

Fue entonces cuando, estableciendo un equipo de médicos traumatólogos, fisioterapeutas y radiólogos, Filbay comienza la investigación de CBP que toma como muestra a pacientes tratados entre 2016 y 2021.

En noviembre de 2022 seguíamos en redes el Sport Medicine Australian Congress y veíamos a Filbay avisar: hemos estado trabajando y se viene algo importante. En él hablaba de la investigación que ya se había realizado y que estaba pendiente de ser publicada sobre un protocolo para conseguir que el LCA cicatrizara.

Y en enero de 2023 publica la previa: el análisis realizado sobre los resultados del estudio del grupo KANON, el mismo de la publicación de 2017, pero habiendo sido revisados de nuevo en el largo plazo. Y se observa que en el grupo tratado con opción conservadora el 45% había acabado en cirugía y, en el otro 55% que se había mantenido sin ella, haciendo RMN a los 2 y 5 años, sorprendentemente aproximadamente uno de cada dos había cicatrizado el LCA.

Y no solo eso, porque al final la imagen es solo una imagen, sino que medido mediante escalas, los pacientes de este grupo que mostraban cicatrización tenían mejores resultados funcionales que los que no habían cicatrizado e, incluso, mejores que los que se habían sometido a cirugía temprana o tardía.

Es decir, Filbay nos mostraba que, a pesar de que siempre se afirmó que el LCA no tenía capacidad de cicatrización aun teniendo vascularización, sí que podía, comenzando así el planteamiento de un potencial cambio de paradigma.

Después de este estudio todos nos quedamos esperando impacientes por la publicación del artículo del CPB, hasta que éste llegó en Junio de 2023. Y aquí es cuando en redes sociales se lía:

AHORA: EXPLICANDO EL PROTOCOLO Y SUS RESULTADOS

El estudio del CPB contó con una muestra de 80 sujetos entre los 10 y 58 años (26 de media), 49% de ellos con lesión de menisco incluida. Se incluyeron aquellos que cumplían como criterios: haber sufrido rotura de LCA evidenciada como rotura total grado 3 en la escala de graduación de imagen de RMN ACLOAS (Anterior Cruciate Ligament OsteoArthritis Score), que hubiera ocurrido en las últimas 4 semanas y que fueran capaces de cumplir un periodo de inmovilización. Se descartaron aquellos con lesiones de menisco inestables que requerían cirugía inmediata y aquellos con historia previa de tromboembolismo.

Principios fundamentales del protocolo

Cuando estudié Fisioterapia me convencieron de que mi trabajo iba a consistir en hacer cosas muy complicadas. Cosas que creí tan complejas que no sería capaz de hacerlas y, por tanto, nunca me llegaron a interesar del todo dando por hecho que yo iba a ser una profesional básica. Años más tarde resulta que aquellas cosas tan complicadas no eran tan ciertas, cuando yo ya había entendido que ser básica era de verdad mi trabajo: tan básica como saber favorecer la biología y no creer que podía hacer magia sobre ella.

Es por eso que, al seguir la presentación que Filbay hizo en otro congreso explicando el protocolo, me quedé maravillada cuando leí que la basaba en “The 3 Orthopaedic principles”:

Modelo inflamatorio: Ligaments heal! Explicaba las fases de la inflamación: fase inflamatoria, proliferativa y madurativa, relacionándolas con la histología de cicatrización de un ligamento. Algo que se explicaba el primer año de universidad pero luego no se enseñaba a aplicarlo a un esguince de tobillo porque eso lo curabas tu colocando el peroné. Por este principio se decide que la duración de este protocolo sea de 12 semanas para llegar a la fase madurativa y que a los pacientes se les indicará no tomar antiinflamatorios para no cortar este proceso, pudiendo optar por analgésicos para controlar el dolor.
Riego sanguíneo: Haciendo analogía con una salchicha, explicaba cómo la piel era la membrana sinovial del LCA mientras que la carne el ligamento. Y cómo esta piel funciona como la crisálida de una mariposa para llevar riego sanguíneo que posibilite la cicatrización.
Reducción anatómica: comparándolo con el tratamiento de una fractura, donde todos entendemos que hay que alinear los bordes para que se pueda formar el callo. Principio básico fundamental que aplicaríamos en un esguince de tobillo, pero en un determinado momento pasamos de poner escayolas en descarga durante un mes a no poner absolutamente nada porque esa inmovilización era muy mala. Y se pasó de sufrir los efectos de dicha inmovilización desproporcionada a los del fracaso de la cicatrización por no usar ningún tipo de contención en el otro extremo. Un esguince, antes de con ninguna técnica mágica, se cicatriza con ese vendaje funcional que dejamos de usar. Por lo que para cicatrizar el LCA se plantea que hay que realizar también algún tipo de reducción.

Paradójico que algo tan revolucionario como el CBP, liderado por un médico y una fisioterapeuta, se base en principios básicos. Y un hecho para reflexionar si los profesionales sanitarios en algún momento nos hemos desviado del camino y nos toca volver a casa.

El protocolo

El protocolo completo lo puedes consultar en el apéndice del estudio o traducido al español en la web de Knee Spain. Se basa en el uso de una ortesis regulable durante 12 semanas. De ellas, las 4 primeras se bloquea a 90º (dado que, según los estudios en los que se fundamentan, la menor tensión sobre el LCA se produce entre los 90º y 135º, y entendiendo la elección de 90º como posición de menor disconfort para el paciente dentro de este rango), para ir aumentando la amplitud y la carga de peso progresivamente con el paso de las semanas en la siguiente progresión:

Semana 4: 90º / NWB (non weight bearing)
Semana 5: 60º – 90º / NBW
Semana 6: 45º – 90º / PWB (partial weight bearing)
Semana 7: 30º – FLEX completa / PWB
Semana 8: 20º – FLEX completa / PWB
Semana 9: 10º – FLEX completa / PWB
Semana 10: 0º – FLEX completa / FWB (full weight bearing)
Semana 12: RMN y retirada de ortesis / FWB

La flexión completa se alcanzaría en la semana 7, y la extensión en la 10. Respecto a la carga de peso, durante las primeras 5 semanas el paciente realiza descarga total, pasando a parcial en la 6ª, y realizando total en la 10ª, cuando se permite la extensión completa.

Pero el protocolo es mucho más que una secuenciación de amplitudes dentro de una ortesis y una progresión de carga de peso. Si miras la tabla, la primera columna indica el tiempo biológico y la segunda la progresión en la ortesis. En un país como España, donde la consideración hacia la Fisioterapia con frecuencia es como un coadyuvante de la Medicina y no como una disciplina indispensable en el abordaje de este tipo de lesiones, muchos podrían entender el protocolo como solo las dos primeras columnas en un paciente tumbado sin salir de casa aprovechando para ver Netflix.

Pero si lo hacemos a la australiana, el protocolo incluye una tercera y cuarta columna que indican los objetivos y el tratamiento de Fisioterapia, incluyendo ítems como el ejercicio para preservar fuerza local y del resto del cuerpo o el ejercicio cardiovascular. Ítems muy pero que muy importantes: primero en la propia consecución de resultados, ¿o acaso en un paciente donde no se active la circulación y oxigenación vamos a conseguir la misma cicatrización?, y segundo, en el no establecimiento de efectos secundarios.

Y esto nos debe hacer entender desde ya una idea muy importante a tener en cuenta:

El CBP no es un protocolo de medicina, sino un protocolo de Medicina y Fisioterapia.

Los resultados de la investigación

Aplicado el protocolo durante 12 semanas, es al concluirlo en esta última cuando se realiza una nueva RMN cuya imagen se vuelve a graduar con la escala ACLOAS:

Y los resultados muestran lo siguiente:

Es decir, considerando como ligamento cicatrizado los grados ACLOAS del 0 al 2, el 90% de pacientes lo habían conseguido. Pero la investigación no queda ahí y se repite una nueva RMN a los 6 meses. En ese tiempo 4 pacientes con ACLOAS 1 pasaron a ACLOAS 0, es decir, a un LCA cicatrizado ya sin ni si quiera el engrosamiento de una cicatriz. Aunque de nuevo una imagen es solo una imagen, además los pacientes con ACLOAS 1 mostraban valores superiores al resto de grupos en las escalas de funcionalidad y calidad de vida. Incluso también en los test de estabilidad Lachman y Pivot Shift.

La vida de los pacientes continuó después de esos 6 meses. Del grupo ACLOAS 1, el 92% volvió al deporte frente al 64% de ACLOAS 2 Y 3. Entre los 5 y los 18 meses, 11 pacientes (14%) se re-lesionaron: 4 ACLOAS 1 y 7 ACLOAS 2 Y 3. Ambos porcentajes, Return To Play y relesión, son señalados como bastante similares e incluso favorables respecto a aquellos de pacientes sometidos a cirugía. Como curiosidad, uno de estos pacientes que se re-lesionaron se volvió a someter al CBP consiguiendo un ACLOAS 1.

Y si comparamos los datos sobre los resultados del estudio del grupo Kanon de 2017 (donde sin un abordaje específico como este se consiguió un 53,33% de cicatrización), en este estudio con aplicación del CPB el porcentaje asciende a un 90%:

LO QUE APORTA ESTA INVESTIGACIÓN Y PERSPECTIVA DE PRESENTE Y FUTURO

En el plano biológico, las ventajas del CPB serían poder mantener tu ligamento nativo y, por tanto, su función neurológica como sensor propioceptivo, además de evitar una cirugía y los daños iatrogénicos que ésta implica. Y además también evitar su impacto en el plano psicológico o sus implicaciones en el social, como costes económicos y etc. Por ello, los resultados son merecedores de seguir siendo investigados con mayor exactitud, teniendo en cuenta las limitaciones de esta publicación.

Al interpretar esta investigación debemos tener en consideración que se trata de un único estudio, con una muestra reducida y con un diseño metodológico de estudio de casos y no de ensayo clínico con grupo control, en el que ni si quiera todos los pacientes recibieron la intervención idéntica. Por ejemplo, 14 pacientes recibieron una inyección de plasma rico en plaquetas (PRP). Los 4 primeros pacientes, que fueron aquellos que Tom Cross abordó con el CBP cuando todavía no había organizado el estudio, tuvieron una periodización distinta de la ortesis. O también, los criterios para el Return to Play pueden quedarse escasos. De hecho, en el apartado final de limitaciones del propio estudio se explica que, más que una investigación reglada, esta publicación ha sido una recogida de datos de la práctica clínica. Por esto, y por como concluye, los datos son prometedores para seguir realizando investigaciones estructuradas hasta obtener información de mayor fiabilidad.

Es por ello que la idea de empezar a aplicarlo, por ejemplo, en una consulta particular de España o de Japón fuera de una investigación, pudiera parecer de momento apresurado sin poder tener garantías ni información suficiente para ofrecer a los pacientes de cara a facilitarles su toma de decisión.

La propia Filbay ya está continuando esta línea de investigación llevándola a Estados Unidos, por lo que en un medio plazo podremos tener nueva información. Se espera que se siga ahondando, además de en el propio grado de cicatrización que se puede alcanzar como primer reto, en otros ítems como:

Si cicatrizado es igual que competente: siendo éste el principal de ellos. Es decir, si lo que se ve en la imagen se traduce en que funcionalmente el ligamento contiene el exceso de laxitud articular. En el estudio esto se midió a través de los test ortopédicos Lachman y Pivot Shift por examinadores no cegados y, por ello, en las propias limitaciones se indica la necesidad de mejora con futuras mediciones con artrómetro, un dispositivo que puede objetivar con medidas de longitud esta laxitud en el cajón anterior.

Para qué tipo de pacientes puede ser más indicado según el tipo de lesión: que el 93% de ACLOAS 2 tuviera de inicio una avulsión femoral del LCA frente al 13% de los que consiguieron un ACLOAS 1 puede darnos a entender que ciertas lesiones de LCA puedan ser más proclives a cicatrizar que otras según sus características estructurales. Comprobar y definir cuáles clasificando las lesiones por esta tipología estructural puede explicar por qué algunos pacientes, por ejemplo, pueden haber sido capaces de cicatrizarlas espontáneamente. Conocerlas mejor para saber cuáles otras necesitarían ayuda del CPB, afinando el perfil de paciente “Healer” o “respondedor” para hacer diana en ellos y, sobre todo, para hipotéticamente evitarles el intento a los que tiene probabilidad de fracasar al tener los cabos desplazados o avulsiones de la inserción femoral y necesitarán irse directamente a opción conservadora o cirugía, se posiciona como otro de los principales objetivos de nuevos estudios. Y en este apartado la RMN 3D tendrá mucho que aportar.

Tiempos: de los 3 a los 6 meses, 4 pacientes con ACLOAS 1 habían pasado a ACLOAS 0. Futura investigación podrá continuar por el estudio de los tiempos de cicatrización, ayudándonos a entender su proceso y duración de las fases, para poder establecer los tiempos exactos que consigan los resultados más óptimos.
Tasa de fracaso: aunque las tasas de Return To Play y re-lesión en esta muestra son similares a las de la opción quirúrgica, estamos comparando una muestra de 80 pacientes frente a miles estudiados en décadas de investigación del tratamiento quirúrgico. Por tanto, futuros estudios que amplíen muestra y plazos podrán darnos mayor información sobre estos ítems, así como de satisfacción del paciente e incidencia de artrosis de rodilla.
Pero nada de esto debe negar la importancia de la gran aportación que esta publicación ha supuesto, que no es ni si quiera el contenido del propio protocolo, sino el demostrar que el LCA podría tener la capacidad de cicatrizar como otros tejidos. Y, además, si lo comparamos con el artículo previo de Filbay, que un protocolo de restricción de la movilidad en la fase aguda potencie la posibilidad de que esta cicatrización se produzca. Que nadie se la niegue.

PERSPECTIVA PRESENTE: ENAMORADOS Y DETRACTORES

Se dice que la transmisión de la ciencia a la práctica diaria lleva unos 17 años de media. No sabemos si con las redes sociales este tiempo se reducirá, pero lo que sí conocemos es que los profesionales las usan para compartir información como la de este estudio. Y muchas veces en extremos.

Los enamorados

Por un lado se ha compartido mucho contenido por fisioterapeutas explicando en reels que el LCA puede cicatrizar y, pasado el minuto, dejar esa idea al espectador aun sin todo lo hasta ahora expuesto.

Hace unas semanas una colega fisioterapeuta de México, jugadora de fútbol y alumna de una formación, me escribía para contarme su caso: después de una rotura de LCA se optó por una opción conservadora. Me contaba cómo cuando retomó el fútbol llegó a pensar, por el artículo de Filbay, que quizá su LCA había cicatrizado. A los 6 meses se rompió ambos meniscos. Si esta jugadora, que además de paciente era fisioterapeuta, llegó a tener esa idea, me preocupa, y mucho, lo que pueda estar pensando un paciente común.

Si eres paciente de lesión de LCA, entenderás ahora que, aunque esta información es prometedora, no es algo que por demostrarse ser posible quiere decir que se vaya a dar espontáneamente en ti. Ni quiere decir que pudiéramos ofrecerte garantías, habiéndose realizado un único estudio, de que el CBP va a ser positivo en tu caso.

Los detractores

Por otro lado, la opinión de otros compañeros fisioterapeutas y médicos ha ido por la línea del juicio, con enunciados como:

“No entiendo por qué a 90º”: esta información está, como hemos mencionado, explicada y referenciada en el mismo estudio. Es necesario leerlo.
“No es viable porque va a producir una rigidez en flexo de la rodilla seguro”: mi favorita oída a muchos expertos. Personalmente yo no tengo una opinión si leo los datos del estudio: solo un 14% de pacientes desarrollaron rigidez en flexo de -5º a -15º a las 4 semanas, que son las que la ortesis está bloqueada a 0º, y se resolvió en las 3 semanas posteriores. Si leemos el estudio con atención, no se trata de 12 semanas inmovilizado como muchos hablan en términos generales, sino que en la 5ª ya se empieza a ampliar la extensión, hasta la movilidad completa en ambos sentidos, que se alcanza en la 10ª. Por tanto, puede que esta opinión no sea viable… a no ser que en vez de realizar este protocolo a la australiana, supervisado por Fisioterapia desde el principio, con ejercicios para asegurar estos rangos de movilidad, progresando la carga de peso, preservando la fuerza e incluyendo el ejercicio cardiovascular, lo hagamos a la española: 3 meses en el sofá zampando Donettes. O si acaso ir todos los días al fisioterapeuta a poner magnetoterapia. Filbay es fisioterapeuta con el grado de doctora. Puede que tuviera este ítem en cuenta sin que nosotros opináramos después de leer en Instagram. De nuevo, es necesario leer el estudio para poder comentarlo.
“Puede fracasar y luego te tienes que operar”: claro, obviamente haberte lesionado una vez no te hace inmune a que te vuelva a pasar, como ocurre también cuando optas por la opción quirúrgica. De ahí que deba ser una decisión personal basada en la ponderación del riesgo/beneficio de cada uno y su situación.
“A los cirujanos no les va a gustar porque se quedan sin operar”: se ha oído mucho “surgeons not as happy as physios”. Los cirujanos son, antes que eso, médicos. Por tanto, su objetivo es ayudar al paciente a su recuperación con los mejores resultados, sea cual sea la intervención necesaria. El papel del médico en el CBP también es Traumatología y, puede que en un futuro, de la mejor si se demuestran resultados.
“Pocos pacientes van a aguantar eso tres meses”: mi segunda favorita por detrás de la del flexo. Y con esta afirmación quitamos la opción a aquellos que sí puedan, quieran, o no puedan pero quieran tanto que sean ellos quienes sopesen su riesgo beneficio antes que uno de nosotros le quite la opción eligiendo por él. Es cierto que, con mucha probabilidad, esta opción no va a ser viable para Paco, el camionero que yo atiendo en la mutua laboral. Por su entorno social es probable que no pueda arriesgarse a estar más tiempo de baja con el camión parado. O que viva solo y no tenga quien le ayude a mantener el compromiso de respetar la ortesis mientras se maneja en su día a día. Pero, sin embargo, hay personas que viven muy bien, aunque no seamos ni tú ni yo, y podrán permitírselo. O, simplemente, que sea su preferencia y sean ellos quienes vean cómo tienen que organizar su propia vida antes de que lo hagamos nosotros. Es el caso de algunos pacientes de la muestra que han contado su testimonio en redes sociales y que recomiendo encarecidamente leer si queremos aprender de su experiencia. Uno de ellos es Steven Duhig, que ha sido entrevistado por la JOSPT para contarla: “Why destroy my knee muscle to fix my knee?”(porque no olvidemos que muchos pacientes piensan que el abordaje quirúrgico va a reparar el LCA dañado, como si te lo unieran con un hilo, y no que lo que se hace es reconstruirlo con otro tejido donante que se va a dañar, que no va a tener función propioceptiva, que se va a tunelar, que va a provocarse un derrame, etc). Una historia de proactividad en la que decidió que no le no veía sentido someter a la rodilla a los daños iatrogénicos de la operación cuando existía esta opción con la que obtuvo éxito. Cuenta también que no fue un camino de rosas, pero cómo, ante todo, fue su decisión: ¿dónde nos acordamos aquí del modelo psicosocial y el shared decisión making?, y su resultado de éxito. Otra paciente fue Meike van Haeringen, jugadora de hockey que, después de haberse operado años atrás por la misma lesión en la otra rodilla, quería optar por esta alternativa. Y por cierto, no 12, pero después de operarte vas a estar ya un mínimo de semanas impedido y necesitando ayuda igualmente. ¿Podría verse como prolongar una fase postquirúrgica?

Cuenta el estudio que algunos pacientes se decidieron por el CBP porque, como tenían lesión asociada de ligamento colateral medial (MCL), por ésta ya tenían que llevar una ortesis de contención durante 4 semanas sí o sí y no les iba a suponer entonces una gran diferencia. En España, donde el esguince de MCL es quizá la lesión de rodilla más infravalorada, y el tratamiento suele ser vida normal sin deporte y antiinflamatorios (alguno te llega a Rehabilitación con un Tubigrip a modo de rodillera, una venda de curas que ejerce menos contención que unos vaqueros ajustado), también nos cuesta entender que el bracing o llevar una ortesis sea una práctica más habitual y necesaria de los que vemos en el día a día.

Una de las pocas opiniones bien fundamentadas que tenemos ha sido la de Forelli, publicada en la IJSPT, que se podría resumir en una palabra: cautela. Recordando, además, que queda todavía por conocer el dato de si ligamento “cicatrizado” es lo mismo que “competente”, dado que, como comenta también la propia Filbay, esta medición de la laxitud no fue la más exacta.

AHORA Sí: UNA VISIÓN PERSONAL

El estudio publicado sobre el CBP abre una ventana potencial a una nueva forma de abordar las lesiones de LCA: la de favorecer su cicatrización en la fase aguda y añadiéndose como una tercera opción terapéutica a las dos ya existentes, abordaje quirúrgico y abordaje conservador. Y siendo la opción previa a estas dos.

Pero la realidad es que este estudio no ha sido el primero en mostrarnos esta posibilidad: las primeras publicaciones sobre la cicatrización del LCA son de la década de los 90, principalmente de grupos de investigación asiáticos. Ihara en 1996 mostraba un 74% de cicatrización con una intervención con ortesis sin restricción de movilidad, el mismo porcentaje que Fujimoto en 2002 donde muestra cicatrización aunque con laxitud, y señalando ya en estos estudios la influencia en el resultado de algunos ítems como el pendiente tibial mínima o el mantenimiento de la inserción femoral como predictores positivos en la posibilidad de cicatrización.

Y desde entonces la publicación de estudios al respecto ha continuado, muchos de casos aislados, como el de Costa-Paz en 2012 mostrando 10 sujetos cicatrización completa. Pero incluso en 2023 ha habido más publicaciones de la misma temática, quizá relegadas a un segundo plano por la de Filbay. Una, de Previ (Italia), con una serie de 6 casos. Otra la de Razi (Irán) sobre los casos de cicatrización espontánea que se dieron en su estudio analizando el abordaje de pacientes con lesión combina de LCA y MCL. Y otra, la más importante, la de Blanke (Alemania), con un estudio en una muestra de 381 pacientes donde, en el grupo de intervención, se aplican 6 semanas de ortesis sin restricción de movilidad ni de carga de peso a los que después se les realizan los test Lachman y Pivot Shift y después, directamente, una artroscopia. En este estudio encontraron un 14% de pacientes con cicatrización a los que se les vuelve a cerrar para continuar un abordaje conservador, mientras que al resto se les procede a realizar una reconstrucción quirúrgica.

Como ya hemos comentado sobre el estudio de Filbay, cuenta con una muestra reducida y una metodología mejorable, por tanto, de ninguna manera podemos sacar conclusiones súbitas. Pero personalmente considero que este planteamiento tiene grandes posibilidades. Primero, porque son ya casi 3 décadas de estudios mostrándonos que es posible sin que se haya ido más allá en continuar la investigación para afinar la intervención necesaria y aumentar estos porcentajes llevándolos a su máxima eficacia hasta ahora, al igual que se hizo con las técnicas quirúrgicas. Y, además, por algunas ideas que se relacionaron en mi cabeza al analizar este estudio:

La reducción de la movilidad con ortesis en fase aguda para producir cicatrización lleva décadas usándose en el Ligamento Cruzado Posterior (LCP): las lesiones de LCP se clasifican en grado I (elongación con mínimo cajón), grado II (elongación con cajón moderado) y grado III (rotura con cajón severo), y en todas ellas se coloca una ortesis. No es una cualquiera, sino una específica que, mediante el soporte que se muestra en la imagen, reduce el cajón posterior de la tibia para aplicar el principio de reducción en este ligamento. Si eres fisioterapeuta en España puede que nunca la hayas visto. Yo misma, en toda mi práctica con pacientes de rodilla, la he visto en un solo un caso y a sugerencia del paciente. Pero en Estados Unidos y Holanda sí es una práctica habitual en lo que en España a veces es otra lesión infravalorada, y en la que llevamos décadas de indicación de opción conservadora por defecto, cuando esta opción se considera, por el mismo defecto, inadecuada en el LCA. Esta ortesis se coloca en los grados I y II con el objetivo de cicatrizar, y en el grado III porque, hasta la operación, es necesaria la contención para no dañar el plexo vasculonervioso. Pero además, dicho por algunos traumatólogos, “porque la imagen falla”. Es decir, que a veces aparece un grado III y es un I o un II porque con la ortesis se consiguió cicatrización. Después de leer el artículo me pregunté “si la imagen realmente falla” o si es que llevamos años aplicando un CBP “versión LCP” sin haberlo investigado. Y si este abordaje se aplica en LCP, ¿sería tan transgresor aplicarlo en LCA? Y me pregunto además, ¿el uso de una ortesis como ésta pero versión LCA, con un soporte aplicado directamente en la cara anteroproximal de la tibia que redujera el cajón anterior, pudiera hacer una diferencia en la eficacia? Investigando sobre esta pregunta, me ilusionó encontrar que ésta misma ya se la hizo el traumatólogo Matthias Jacobi, de Suiza, entre los años 2003 y 2009 (nada más y nada menos que 20 años antes a la publicación del CBP). En este periodo realizó una investigación aplicando un ACL Brace, una versión de ortesis diseñada para reducir el cajón anterior, donde, tras 4 meses de aplicación sin limitación en la movilidad ni en la carga de peso, obtuvo ya un resultado de 55% de casos de cicatrización del LCA.

Cirugía aponeurótica: a finales de 2021 un twitt de la futbolista Priscila Borja creó polémica. Después de sufrir una rotura de LCA, se había puesto en manos de una médico de Madrid que le había aplicado la cirugía aponeurótica, una terapia manual no invasiva que, explicaba, “hacía su efecto en el tejido conectivo para provocar la cicatrización del LCA”. Los conocedores del estudio de Filbay del grupo KANON de 2017 comentábamos al leer el twitt que era probable que ni esta médico, ni mucho menos la jugadora, fueran conscientes de los datos ofrecidos en el mismo y que la cicatrización no se relacionara con tal intervención. El año pasado redactaba la anamnesis de una nueva paciente que se había sometido a cirugía de LCA por segunda vez. En su larga historia me contaba que antes de la primera, había acudido a una médico de Madrid, por recomendación de un reconocido traumatólogo del deporte, para someterse a un tratamiento para ver si su LCA cicatrizaba con una técnica manual sobre el tejido conectivo. Se refería a la misma médico, pero en su caso no había funcionado. Por esta paciente pude conocer que, además de que traumatólogos españoles estaban derivando a pacientes a este tipo de intervenciones tan cuestionables y nada rigurosas, el precio por sesión eran 150 euros. Y un gasto total de 3000 euros. Me pregunto si en los “casos de éxito” que sí obtuvo esta médico, que son con los que a través del boca a boca llevaron a su consulta a pacientes como estas, de nuevo no tendrían más que ver con la potencialidad del LCA de cicatrizar, como se recoge en el estudio de 2017 y ahora también en el de 2023 de Filbay, y no con un efecto de ninguna terapia manual en el tejido aponeurótico.

Pero sobre todo, porque esto refuerza algo que pienso muchas veces después de ya unos años de experiencia, que es que los profesionales sanitarios nos hemos olvidado de la naturaleza en pro de nuestro intervencionismo. Que, en la historia, llegamos a un momento donde pensamos que nosotros curábamos al cuerpo, en vez de entender que le poníamos las mejores vías para que él lo pudiera hacer. Siendo intermediarios y no protagonistas. Y así lo hemos seguido enseñando en las escuelas universitarias como cuando yo pasé como alumna. El cuerpo siempre tiene una vía, por eso no me parece transgresor que se nos esté comenzando a enseñar con más énfasis como ayudar al LCA a ejecutar la suya. En realidad todo lo contrario porque hablamos de volver a aplicar principios básicos, algo en lo que creo firmemente y por lo que seguiré muy de cerca su investigación.
Me planteo también su posible aplicación en roturas parciales: si el CBP, y en general otras intervenciones incluso aún menos restrictivas, han conseguido cicatrización en roturas completas, ¿cómo de eficaz podría ser cuando ya de por sí se mantiene una continuidad parcial? Igual que se hace en una rotura fibrilar o en una parcial de un ligamento de tobillo. Como en estas lesiones, ¿podría llegar a ser el abordaje por defecto para este tipo de roturas y deberíamos de llevar ya años aplicándolo?

Y también me pregunto si su aplicación podría tener aún más potencialidad en niños. Cuando la lesión de LCA se da en la etapa de crecimiento, existe una particularidad: el estado de los cartílagos de crecimiento. Al no estar cerrados, para realizar una cirugía no se puede taladrar el túnel en la dirección clásica y necesaria, ya que lesionar esta estructura supondría alto riesgo de alterar el crecimiento normal de tibia y fémur provocando una dismetría, con las graves consecuencias que esto conllevaría. Por ello existen técnicas quirúrgicas modificadas para niños donde, o bien se horizontaliza el túnel aun perdiendo eficacia del vector, o bien se realizan técnicas sin túneles cuya integración puede ser más lenta y puesta en riesgo por el propio crecimiento del niño. Por ello no es de extrañar que el abordaje quirúrgico en niños suela tener mayor tasa de recidiva en el largo plazo. Entonces, si el CPB ha mostrado posibilidad en adultos, ¿cómo sería en niños cuya calidad de tejido y metabolismo es ya de por si más favorable para la cicatrización? En un contexto donde, además, necesitamos dar mejores soluciones y pudiendo incluso evitar una cirugía en edad temprana y su impacto.

Por tanto, estoy segura de seguir de cerca la continuación de la investigación del CPB en el futuro. Pero pienso que en el presente se plantea un dilema que puede surgir en la práctica clínica sobre aquella pregunta que planteábamos anteriormente: ¿comenzar a realizarlo en pacientes en esas consultas particulares de España o de Japón? Decíamos que pudiera parecer, de momento, apresurado sin poder tener garantías ni información suficiente con la que explicar y ayudar a los pacientes en su toma de decisión. Y así es. ¿Pero qué ocurre si tenemos en cuenta lo siguiente?:

Si se aplica de manera correcta, y correcta es correcta, es decir, con un seguimiento médico que incluya la profilaxis de tromboembolismo y de fisioterapia que asegure la realización de un plan exacto, el peor resultado de haberlo intentado sería retrasar el abordaje conservador o el quirúrgico 3 meses sin después son necesarios.
Muchas cirugías traumatológicas tienen también una baja evidencia que apoye su uso con, a diferencia del CBP, serios riesgos de daños secundarios o complicaciones, además de un mayor coste económico.
Hay pacientes que quieren acceder a este tratamiento. En Australia, fuera de la investigación, ya han sido 500 y Filbay lleva más de 100 correos de personas del extranjero que quieren realizarlo. Si son correctamente informados de las limitaciones de la investigación y aun así quieren realizarlo, de manera segura, alineados con la realización correcta mencionada, ¿deberían tener acceso a él?
Como profesionales que se mueven por la ciencia, debemos esperar a tener mayor evidencia antes de promover este tipo de abordaje pero, mientras se consigue y manejando el paciente la información real y completa, personalmente considero que tampoco existen motivos que nos obliguen a contraindicarlo y que, por tanto, sea factible que un paciente en España sea abordado con el CBP si así es su deseo. Por supuesto, habiendo sido informado de todo lo explicado en este artículo y eligiendo por sí mismo, con su propia valoración de su riesgo/beneficio y dentro de su situación personal. Ya que, como explicamos, realizado de manera correcta no implica riesgos y su único inconveniente es el de retrasar la cirugía o el comienzo de un abordaje conservador.

Y de nuevo, correcto es correcto. Un alumno en otra formación me preguntaba si yo iba a empezar el CBP en mis pacientes. Le expliqué muy explícitamente que yo no puedo tomar esta decisión, lo primero porque es del paciente y más en este contexto actual, y lo segundo, porque debe ser sopesada también por un médico. Y, de la misma manera, entiendo que si un médico le hace esta misma pregunta a uno de sus colegas, entenderá que no puede aplicar este protocolo como una simple restricción de la movilidad durante 12 semanas sin una supervisión de un fisioterapeuta que asegure que el CPB se ejecuta tal cual está descrito.

¿Se están moviendo en Australia tanto estos profesionales sanitarios como estos pacientes por la evidencia?

Con el título de la imagen de la izquierda comenzaba Stephany Filbay su intervención la semana pasada en un congreso celebrado en Melbourne explicando, además de lo ya argumentado, como la propia decisión clásica entre abordaje conservador o quirúrgico no se está realizando según lo que nos muestra la evidencia con premisas como “si no te operas vas a tener más artrosis” o “con la operación tendrás mejores resultados en el largo plazo”. Nada se ha probado y después se ha hecho, y con un mínimo de evidencia demostrada para comenzar estas intervenciones, sumando su no implicación de riesgos, Filbay explicaba la práctica clínica que se está dando ahora en Australia con el CBP y los pasos que están siguiendo en nuevas investigaciones actualmente.

Yo misma pienso que, si fuera yo la afectada por una rotura de LCA ahora mismo, optaría por este abordaje. Mi situación social me lo permite, necesitaría un médico para la valoración de la lesión y de su clasificación estructural y para la prevención del tromboembolismo, y un fisioterapeuta especializado con el que cumplir el protocolo que, claro, en mi propio caso sería muy accesible. Es el caso también, por ejemplo, del fisioterapeuta e investigador Danilo de Oliveira, que hace cinco semanas sufrió una rotura de LCA y MCL, y fue valorado y animado a realizar el CBP por sus compañeros de la universidad australiana de Le Trobe. Por eso digo “yo”, y esto no quiere decir que sea para todos los pacientes de España, pero sí creo firmemente que el que tenga acceso a la información y sea su deseo, pueda optar por el CBP.

¿Es el tuyo? Deberás ser consciente del grado de compromiso que te exigirá, y de que necesitarás contar con un médico, desconociendo si en España alguno/a va a tomar esta iniciativa actualmente, y un fisioterapeuta. Y, por lo anteriormente expuesto, desde la red de fisioterapeutas Knee Spain, damos ya un paso al frente para que, tanto médicos como pacientes, puedan contar con nosotros para llevarlo a cabo y que la aplicación del CBP pueda ser una realidad para aquellos que así lo elijan también en España, e incluso podamos contribuir en su investigación.

CONCLUSIONES

El CBP abre una ventana que puede que quede en nada, o que provoque en 20 años estemos abordando las lesiones de LCA de una manera completamente diferente bajo un distinto paradigma. Mientras tanto, y si has llegado hasta aquí:

Pacientes de lesión de LCA: para abordar vuestra lesión el CBP es, actualmente, una opción potencialmente factible en el tratamiento de esta lesión, que necesita ser investigado en mayor profundidad y que, actualmente, está ya siendo aplicado en pacientes de países como Australia. Por esta necesidad de mayor contraste de resultados, no es un abordaje que a día de hoy los sanitarios podamos promover, pero, a día de hoy, tampoco una opción que podamos indicaros como contraindicada para los pacientes que así lo deseéis si el tipo estructural de vuestra lesión cumple ciertas características, y ya que su aplicación conlleva como único inconveniente la demora del comienzo de un abordaje conservador o quirúrgico. En este artículo esperamos haberte ofrecido toda la información detallada que pudieras necesitar sobre este tema y esperamos que te haya aclarado todas las versiones inmediatas que hayas podido ver y que quizás podrían haberte confundido. Y te animamos a seguir siempre las opiniones contrastadas de profesionales sanitarios.

Médicos y fisioterapeutas: esperamos que, de la misma manera, esta información extendida os sirva para formaros una opinión en la temática de la potencialidad de cicatrización del LCA y en las opciones que, en nuestra opinión, en el presente para los pacientes que lo soliciten y quizá en un futuro promovido por nosotros como profesionales si se demuestran resultados fiables, pueden tener los pacientes con esta lesión. Y, de ser la opción elegida, seamos conscientes de que un protocolo como el CBP necesitará de Traumatología y Fisioterapia especializadas, sin que una parte pueda prescindir de la otra en su aplicación.

Mervyn Cross falleció en agosto de 2023. Pero la posibilidad que abrió continúa a través de la investigación que Filbay sigue desarrollando. Esperaremos atentos la información que el futuro nos traiga, comprometiéndonos al mejor servicio que podemos ofrecer a los pacientes de LCA en el presente.

Agradecimientos: a Cristina González y Stephany Filbay por la revisión de este artículo

Referencias:

The Syndey Morning Herald: “Bend the knee: the game-changing procedure for athletes with ACL injury”

Frobell RB, Roos HP, Roos EM, et al. Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial. BMJ 2013;346:232. 7 Frobell RB, Roos EM, Roos HP, et al. A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears. N Engl J Med 2010;363:331–42

Frobell RB, Roos EM, Roos HP, et al. A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears. N Engl J Med 2010;363:331–42.

Filbay SR, Roos EM, Frobell RB, Roemer F, Ranstam J, Lohmander LS. Delaying ACL reconstruction and treating with exercise therapy alone may alter prognostic factors for 5-year outcome: an exploratory analysis of the KANON trial. Br J Sports Med. 2017 Nov;51(22):1622-1629

Filbay SR, Roemer FW, Lohmander LS, Turkiewicz A, Roos EM, Frobell R, Englund M. Evidence of ACL healing on MRI following ACL rupture treated with rehabilitation alone may be associated with better patient-reported outcomes: a secondary analysis from the KANON trial. Br J Sports Med. 2023 Jan;57(2):91-98

Filbay SR, Dowsett M, Chaker Jomaa M, et al. Healing of acute anterior cruciate ligament rupture on MRI and outcomes following non-surgical management with the Cross Bracing Protocol

British Journal of Sports Medicine Published Online First: 14 June 2023

Forelli F, Riera J, Mazeas J, et al. Ligament Healing After Anterior Cruciate Ligament Rupture: An Important New Patient Pathway? IJSPT. 2023;18(5):1032-1035. 

Ihara H, Miwa M, Deya K, Torisu K. MRI of anterior cruciate ligament healing. J Comput Assist Tomogr. 1996 Mar-Apr;20(2):317-21.

Fujimoto E, Sumen Y, Ochi M, Ikuta Y. Spontaneous healing of acute anterior cruciate ligament (ACL) injuries – conservative treatment using an extension block soft brace without anterior stabilization. Arch Orthop Trauma Surg. 2002 May;122(4):212-6.

Costa-Paz M, Ayerza MA, Tanoira I, Astoul J, Muscolo DL. Spontaneous healing in complete ACL ruptures: a clinical and MRI study. Clin Orthop Relat Res. 2012 Apr;470(4):979-85.

Blanke F, Trinnes K, Oehler N, Prall WC, Lutter C, Tischer T, Vogt S. Spontaneous healing of acute ACL ruptures: rate, prognostic factors and short-term outcome. Arch Orthop Trauma Surg. 2023 Jul;143(7):4291-4298. doi: 10.1007/s00402-022-04701-0. Epub 2022 Dec 14

Previ L, Monaco E, Carrozzo A, Fedeli G, Annibaldi A, Cantagalli MR, Rossi G, Ferretti A. Spontaneous healing of a ruptured anterior cruciate ligament: a case series and literature review. J Exp Orthop. 2023 Feb 4;10(1):11.

Razi M, Soufali AP, Ziabari EZ, Dadgostar H, Askari A, Arasteh P. Treatment of Concomitant ACL and MCL Injuries: Spontaneous Healing of Complete ACL and MCL Tears. J Knee Surg. 2021 Oct;34(12):1329-1336.

Jacobi M, Reischl N, Rönn K, Magnusson RA, Gautier E, Jakob RP. Healing of the Acutely Injured Anterior Cruciate Ligament: Functional Treatment with the ACL-Jack, a Dynamic Posterior Drawer Brace. Adv Orthop. 2016;2016:1609067